Бронхиальная астма

Цель данной статьи – анализ возникновения и развития (этиологии и патогенеза) бронхиальной астмы, обоснование терапевтической тактики. Впрочем, большинство положений этой работы применимо и к другим заболеваниям. Бронхиальная астма скорее является общим примером рассмотрения подходов к пониманию и лечению психосоматической патологии (теоретизировать по поводу того, что такое психосоматика, и справедлив ли этот термин, не является целью данной статьи). Анализ проводится с трёх позиций:

1. Психодинамическая. С этой позиции, психосоматическое заболевание (коим является бронхиальная астма) рассматривается как следствие подавления эмоций (В.Райх, А.Лоуэн), как символическое выражение внутриличностного конфликта, вытеснение его энергии в симптом (З.Фрейд, Ф.Александер) или как эмоциональное напряжение со всеми вегетативными проявлениями без действий, сбрасывающих это напряжение (Ф.Александер). Предполагается, что корни заболевания находятся в детстве, в формировании характера, да и сам характер представляется совокупностью хронических мышечных напряжений, вследствие эмоциональных репрессий (В.Райх).

2. Гештальт-терапевтическая. С данной точки зрения видно, что симптом парадоксален, он одновременно представляет собой проявление жизненной силы и подавление её, а также является суррогатом удовлетворения потребности, частичным решением проблемы (он одновременно и проблема, и её решение). Симптом существует длительно за счёт того, что первично сильное напряжение превратилось в хроническое напряжение низкой интенсивности (Ф.Перлз, Ф.Хефферлин, П.Гудман). Здесь мы наблюдаем пересечение с предыдущим постулатом о внутриличностном конфликте, т.е. в симптоме (например, в приступе удушья) выражены полярные тенденции – развитие процесса и его «замораживание». Полярности в телесном виде также могут проявляться парой симптомов, что даёт в результате более устойчивую патологическую конструкцию, называемую «симптом - контрсимптом» (О.В.Немиринский).

3. Медицинская. Согласно её положениям, бронхиальная астма одновременно представляет собой нарушение дыхания и аллергическую реакцию. Главный симптом (как упоминалось ранее) – приступ удушья с затруднённым выдохом. Он может провоцироваться разными стрессовыми факторами (физическое и нервно-психическое напряжение, холод). Но классическим примером будет аллергическая реакция (например, на тополиный пух, на шерсть животных) в виде этого самого затруднённого выдоха (удушья).

Подавленный плач.

Психоаналитик Ф.Александер выдвинул концепцию астматического приступа, в которой о симптоме говорится как о подавлении плача. Ребёнок, зовущий рыданиями мать, может задохнуться плачем, если мать долго не подходит. Он отказывается от плача – мать всё равно не подойдёт – и замыкается в одиночестве. То, что в основе формирования приступа удушья лежит подавление рыданий подтверждается наблюдением за больными во время приступа и укладывается в упоминавшуюся ранее парадоксальность:

· несмотря на тяжесть состояния, астматики склонны уединяться;

· приступ удушья может завершиться плачем.

Теперь попробуем это аргументировано доказать и сделаем на базе этих наблюдений и доказательств далеко идущие выводы о патогенезе психосоматических (а других и не бывает) заболеваний.

Сначала поговорим о подобии приступа удушья плачу, вернее рыданию. Вспомним (лучше на своём примере), что рыдание с всхлипыванием также происходит с удлинённым затруднённым вдохом и удлинённым затруднённым выдохом. Всё тело сотрясается, сбрасывая напряжение. Т.о. внешне приступ походит на рыдание без выдоха (опять же напомним о случаях окончания удушья плачем). Но напряжение не сбрасывается, вместо дрожи может быть оцепенение.

Теперь рассмотрим, как же происходит превращение естественного эмоционального акта в патологию. Во-первых, зададимся вопросом, для чего физиологически необходимо сужение бронхов? Без бронхоспазма (сужения просвета бронхов) невозможно рыдать, иначе это будет просто глубоким дыханием. При рыдании необходимо сопротивление выдоху. Попробуйте напрячь живот и, одновременно, форсировать выдох – получатся рыдающие звуки. Но это ещё не симптом. Как выглядит больной во время приступа? Сидит, оперевшись о стул или другую опору, чтобы активно задействовать плечевой пояс, включить в работу верхушки лёгких. Но это явно не самое глубокое дыхание. Глубокое дыхание достигается за счёт движения диафрагмы. Но она-то как раз и не действует! Это – во-вторых.

Итак, приступ бронхиальной астмы – это попытка зарыдать в виде бронхоспазма и прерывание рыдания в виде отказа от работы диафрагмы (спазма диафрагмы, что подтверждается рентгенологическими исследованиями). Важный момент в понимании формирования симптома – то, что действие и противодействие происходят в разных точках организма, иначе симптома попросту бы не существовало (как можно представить одновременно спазм и дилатацию, т.е. расширение, бронхов?). Здесь, при описании симптома как «действия - противодействия», уместно вспомнить о феномене пары «симптом - контрсимптом», описанном О.В.Немиринским. Рассмотрим сходство и различие этих понятий.

«Контрсимптом — это телесный процесс, позволяющий избегать острой манифестации симптома и удерживать симптом в более или менее застывшем виде». В этом смысле противодействие психофизиологическому акту (в нашем случае противодействие рыданию в виде спазма диафрагмы) также является способом удержания.

Другое сходство – приложение противодействующих процессов в разных точках организма и, порой, даже в разных системах. Примеры пар симптомов: дискинезия желчевыводящих путей – диарея, ком в горле – стеснение в груди и т.д. Примеры противодействий при симптомогенезе: сужение бронхов – спазм диафрагмы (бронхиальная астма), повышение артериального давления – напряжение скелетной мускулатуры (гипертоническая болезнь).

Но, в то же время, «симптом - контрсимптом» - это «своеобразная перекличка ощущений, «спор» двух позиций», чередование полярностей. «Она чуть подалась вперед и нагнула голову. Пропала сдавленность в груди, и появилось напряжение в шее. Но изменилось и эмоциональное состояние. Теперь она испытывала нечто очень близкое к унижению. Конечно, когда я спросил у нее, как она может избежать переживания унижения, она вернулась к прежней позе, испытывая легкий привкус тоски… В описанном случае пациентка испытывала хроническую тоску по близости и избегала этой близости в паническом страхе унижения» (О.В.Немиринский, 1997). Здесь мы видим различие, т.к. «действие - противодействие», в отличие от «симптома - контрсимптома» - это способ формирования одной позиции, способ застывания ближе к одному из полюсов (позиция: «я буду стойким и не стану рыдать», в то время как близость к другому полюсу может выражаться слезливостью). Подчеркну, что это – близость к полюсу, а не полярность, т. к. выражены обе противоположные тенденции, но одна – больше.

И всё же главное сходство – полярность – присутствует и в самом симптоме. Один из вариантов полярных позиций при бронхиальной астме, повторюсь: желание заплакать, быть слабым и позиция стойкости. Если же проводить традиционную лекарственную терапию («глушить» симптом), появится какое-либо другое патологическое проявление (контрсимптом), часто рассматриваемое врачами-терапевтами как побочный эффект действия лекарственных препаратов.

Процесс здоровья (здоровье в данном случае тождественно личностному росту) можно представить как маятникообразное движение от одной полярности к другой и, одновременно, движение вперёд в перпендикулярной плоскости. При добавлении третьего измерения получаем известную схему движения по спирали (как тут не помянуть добрым словом ненавистную в студенчестве диалектику и её «единство и борьбу противоположностей»). Симптом – это застывший процесс, замирание возле одного из полюсов, чтобы снизить влияние второго. Если находиться между полюсами, существует сильное напряжение, побуждающее к действию. Здоровый человек в этих условиях (ситуации выбора) будет двигаться или сознательно продлит ситуацию неопределённости. Больной – замрёт. Когда мы выбираем позицию, мы тоже идём к какому-то полюсу, но это происходит уже на новом витке спирали развития. Т.о. обострение симптома (приступ) может давать излечение (вспомним о том, что приступ астмы может заканчиваться плачем). Но почему тогда не каждый случай астмы заканчивается плачем? Здесь мы видим следующее условие симптома – низкую интенсивность напряжения.

Итак, смысл симптома – замирание, отказ от движения вперёд, а не конкретная позиция. Поэтому отказ в процессе терапии от симптома ведёт к образованию контрсимптома. Прыжки из симптома в контрсимптом происходят в одной плоскости, поступательного движения нет. Значит (как отмечает О.В.Немиринский) необходим диалог между полярностями симптома и контрсимптома. В свете последних высказываний это будет усиление напряжения с целью получения решимости для продвижения вперёд. И это будет движение к конфликту других полярностей (ведь мы смещаемся по спирали в третьей плоскости).

Теперь – сущая крамола с точки зрения официальной медицины: исходя из предыдущих измышлений, я смею утверждать, что ярко выраженный астматический приступ (напряжение высокой интенсивности) не является болезненным проявлением, а представляет собой попытку решить конфликт полярностей. Астматический приступ, как конфликт полярностей – это попытка выздоровления. Проявлениями болезни при бронхиальной астме будут такие, например, симптомы как кашель, слабость, одышка и т.д.

Подавленное раздражение.

Далее, об аллергии. Чтобы возник бурный (гипериммунный) ответ на чужеродный вредный агент, необходимо длительно удерживаться в контакте с ним. Т.е. идёт речь о прерванном возмущении, раздражении. И снова мы видим полярные действия: сужение бронхов, чтобы увеличить скорость воздуха с целью резко выдохнуть, изгнать аллерген; и спазм диафрагмы. Возможно также говорить о раздражении (на кого-либо) в момент контактирования с будущим аллергеном (вариант отрицательного подкрепления).

Пример из практики. Девочка 5-ти лет принесла в дом котёнка и встретилась с ожесточённой реакцией матери: «Чтобы я эту тварь больше в доме не видела!». Протестовать против матери опасно (для ребёнка, полностью зависящего от родителей – это опасность для жизни). Поэтому возникшую аллергию на кошачью шерсть можно трактовать как следствие подавленного гнева, связанного по времени и ситуации с котёнком, и как вариант компромисса между желанием матери и своей потребностью (не девочка уступила, а её болезнь). Впрочем, котёнок тоже являлся раздражителем, ведь это он вызвал гнев матери. Выходит, что аллергия родилась между двумя полюсами раздражения.

Если принять тезис о подавленном раздражении в основе гипериммунного ответа, выстраивается довольно стройная концепция аллергически запускаемого удушья. Ребёнок при возмущении, обиде может реагировать агрессией, но может сбрасывать напряжение и посредством плача. Астматик находится в безвыходном положении: он не может ни разозлиться, ни разрыдаться! Его душит обида, он задыхается от возмущения и он стойко переносит страдания.

Говоря о времени формирования подавления эмоциональных реакций, следует вспомнить исследования В.Райха («Функция оргазма»), в которых он пришёл к выводу о первичном подавлении плача по отношению к подавлению агрессии (агрессия возникает позднее как реакция бунта в отношении родителей из-за угнетения ими его жизненных функций, в частности, плача). В развитии же приступа мы наблюдаем обратную картину: вначале подавленное раздражение, затем подавленный плач. Т.о. векторы развития заболевания и развития приступа противоположны по направлению.

Последовательность подавления плача и раздражения видна также в разнице развития астмы в детском и взрослом возрасте. Ребёнок реагирует удушьем без чёткой связи с аллергеном, но потом, по мере накопления подавленного раздражения, его астма приобретает выраженную связь с раздражителем. Взрослый напротив – начинает с аллергии, а заканчивает обращением к заблокированному плачу с тщетной надеждой снять напряжение. Конечно, это не обязательно, но общая тенденция такова.

Стадийность формирования заболевания определяет терапевтическую тактику: вначале работа с более поздним подавлением, т.е. с агрессией, затем – с плачем (сравните с гомеопатической концепцией выздоровления от более позднего заболевания к более раннему, «чисткой лука» в гештальт-терапии). Не забудем и о повышении энергетического статуса за счёт глубокого дыхания. В гештальт-терапии мы будем говорить о поддержке полярностей «агрессии – бессилия».

Обида как парадоксальное переживание.

С точки зрения парадоксальности симптома, должны быть невыраженные противоположные тенденции поведения (т.к. они выражаются одновременно). У астматика это: уход от людей, уединение и, в то же время, зависимость от них в виде медицинской помощи и ухода, заботы. Как они формируются?

Частое фиксированное переживание при астме – обида. Попробуем понять его генез, исходя из предположения, что первое возможное требование человека к миру – плач. Его игнорирование приводит к подавлению (из-за бессмысленности – мать всё равно не подойдёт) не только непосредственно крика и рыдания, но и требования вообще, агрессивного движения (движения к миру). Таким образом, вместо требования появляется его извращённая форма – обида. С одной стороны, это запрет на движение к людям, на требование. С другой – обида должна быть видна, нужен кто-то виноватый, т.е. уход не полный.

Раздражение также требует активности в виде агрессии (уничтожения источника беспокойства, опасности) или ухода от раздражителя. Но для ребёнка это невозможно: источник существования (родителей или их заменителей) нельзя ни уничтожать, ни покидать. И снова в этом случае (в случае аллергии) мы получаем парадоксальное переживание «полуухода – полутребования», т.е. обиду. Т.о. в обиде сходятся пути и удушья, и аллергической реакции. Это их связующее звено. Исходя из вышесказанного, получаем терапевтическую тактику в форме работы с парами агрессии – ухода, раздражения - смирения и т.п.

Другой важный аспект патогенеза – невозможность выразить требование без плача (требование заблокировано невыраженным плачем). И, в то же время, заплакать – означает выразить требование, что бессмысленно (мать всё равно не подойдёт). Теперь мы можем с точки зрения этого подхода перефразировать предыдущее высказывание о невозможности ни плакать, ни раздражаться. Астматик не может ни пережить горе (в т.ч. и отсутствие заботливой матери), ни выразить требование (никто не услышит, только станет горько и обидно). Тогда лечение будет направлено на переживание горя из-за отсутствия должной заботы, с научением самому заботиться о себе. А также на развитие способности требовать то, что окружение в состоянии ему предоставить.

Итоги.

Поскольку автор статьи работает преимущественно в рамках телесно-ориентированной психотерапии и гештальт-терапии, то и предлагаемые варианты работы основаны на этих подходах.

· Поэтапная работа:

1. Отреагирование и принятие гнева, раздражения (агрессии);
2. Отреагирование и принятие горя, отчаяния, безысходности (плача).

· Поддержка полярных тенденций: агрессии (раздражения, требования, движения к…) – ухода (бессилия, смирения, движения от…).

Цель работы: научиться заботиться о себе (не ждать появления идеальных родителей, их заботы) и требовать от окружения то, что оно реально может дать.

Что же тогда представляет собой традиционное медикаментозное лечение? Внешне в поведении – избегание плача и раздражения. Казалось бы, что такого? Особенно, если не вдаваться в такие «заморочки» психологов, как личностный рост, самовыражение и др.. Но на уровне организма, тела, которое не обманешь, к сожалению, картина основных исходов выглядит удручающе: инвалидизация. Остаётся надеяться, что процессы интеграции, столь любимые социологами и политологами, дойдут и до медицины. И тогда не придётся делить науку о человеческой жизни на естественно-научные и гуманитарные дисциплины.

Литература:

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. – М., 2001.
2. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. – М., «Гэотар-Медицина», 1999.
3. Лоуэн А. Биоэнергетика. - Санкт-Петербург, «Ювента», 1998.
4. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. – Санкт-Петербург, Издание Санкт-Петербургского научно-исследовательского Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, 2000.
5. Немиринский О.В. Гештальт-терапия психосоматических расстройств: от симптома к контакту. – Московский психотерапевтический журнал, 1997, №1, с. 84 – 91.
6. Немиринский О.В. Принципы применения гештальт-терапии в клинической практике. – в сб. Гештальт – 98. М., Московский Гештальт Институт, 1999, с. 20 – 32.
7. Немиринский О.В. Психотерапия как клиническая практика. – в сб. Гештальт-терапия и Консультирование, выпуск №1. М., Московский Институт Гештальт-терапии и Консультирования, 2001, с. 21 – 26. 8. Райх В. Функция оргазма. – Санкт-Петербург – Москва, «Университетская книга», 1997.